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黑发-条包饮品试食3个月-报名问卷

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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4.
您的年龄（周岁）：
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5.
您认为自己目前是否存在一定数量的白发？
没有白发
白发不明显/比较少
有明显白发/比较多
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6.
您近半个月内有没有进行过染发、烫发、定性等特殊美发处理？
有
没有
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7.
近三个月您是否有神疲乏力或腰膝酸软的症状？
有
没有
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8.
我们计划开展3个月的桑椹条包饮品试食试验，每天喝一条，您只需要每个月接受一次信息收集（在龙坞园区一号楼拍摄头顶照片或填写问卷即可，每次大约10分钟），测试结束后提供相应礼品。您是否愿意参加？（测试期间不能染头发）
是，我愿意
否，我不愿意（请说明原因）
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