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成人湿疹症状调查问卷0718
录音中...
您好，此份问卷主要为调查患有湿疹的龙坞总部员工及其亲属的多发症状与自我认知，若您没有某项症状问卷将提前结束，谢谢~
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您的姓名：
*
您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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是否是员工本人？
是
不是，我是家属/朋友（可留下您联系方式）
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是否有过敏史
有
否
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您之前参加过总部的抗湿疹测试吗？
没有
有
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通常您出现湿疹的季节
春1-3月
夏4-6月
秋7-9月
冬10-12月
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您的身体哪些部位通常会出现与特应性皮炎/湿疹相关的症状？
【多选题】
1.脸部
2.颈部
3.手臂
4.肘部
5.手部/腕部
6.胸部
7.胃
8.背部
9.腿部
10.足部
11.腋下
12.大腿内侧
13.生殖部位
14.其他（请说明__________）
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您目前接受哪些有关湿疹的治疗？
【多选题】
1. 外用皮质类固醇 (TCS)，如含有类固醇的乳霜、乳液和润肤剂
2. 外用钙调神经磷酸酶抑制剂 (TCI)，如不含类固醇的处方药乳霜（普特彼[他克莫司]、爱宁达[吡美莫司]）
3. 口服/注射型皮质类固醇（片剂/丸剂、类固醇注射剂）
4. 抑制免疫系统的非甾体类药物丸剂/片剂（甲氨蝶呤、环孢素等）
5. 舒坦明（克立硼罗） ，一种非甾体类外用软膏
6. 达必妥（度匹鲁单抗），一种自我注射型生物制剂
12. 光线疗法/光疗
13. 抗组胺药物
14. 抗生素
15. 润肤剂（护肤品）
16. 其他（请说明____________）
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17. 我目前未接受任何特应性皮炎/湿疹治疗
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您曾经接受哪些有关湿疹的治疗？
【多选题】
1. 外用皮质类固醇 (TCS)，如含有类固醇的乳霜、乳液和润肤剂
2. 外用钙调神经磷酸酶抑制剂 (TCI)，如不含类固醇的处方药乳霜（普特彼[他克莫司]、爱宁达[吡美莫司]）
3. 口服/注射型皮质类固醇（片剂/丸剂、类固醇注射剂）
4. 抑制免疫系统的非甾体类药物丸剂/片剂（甲氨蝶呤、环孢素等）
5. 舒坦明（克立硼罗） ，一种非甾体类外用软膏
6. 达必妥（度匹鲁单抗），一种自我注射型生物制剂
12. 光线疗法/光疗
13. 抗组胺药物
14. 抗生素
15. 润肤剂（护肤品）
16. 其他（请说明____________）
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18. 我从未接受过特应性皮炎/湿疹的治疗
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您现在正在经历湿疹症状/自己有过湿疹/特应性皮炎病史吗？
我现在正在经历湿疹症状
我现在没有湿疹症状，但有病史
我没有病史，且我不确定现在的症状是不是湿疹
我有病史，但不确定现在的症状是不是湿疹
我没有湿疹
目前的湿疹症状描述
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是否有瘙痒的情况
是
否
瘙痒相关问卷
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1 最近三天你感觉到瘙痒的频率是?
A.总是
B.造成/下午/夜晚/晚间频发
C.偶尔/短暂性发作
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2 瘙痒会妨碍你做一些简单的事情吗?比如看电视，听歌等等?
A.会的
B.不会
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3 瘙痒会使你觉得烦躁或是紧张吗?
A.会的
B.不会
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4 瘙痒会让你觉得沮丧（抑郁）吗?
A.会的
B.不会
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5 瘙痒会影响你工作或学习吗
A.会的
B.不会
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6 你会因为痒而抓挠皮肤吗?
A.会的
B.不会
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7 抓挠后你会觉得痒觉减轻吗?
A.会的
B.不会
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8 你会忍着不去抓挠吗?
A.会的
B.不会
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9 你最近会因为瘙痒而晚上睡不着觉吗?
A.不会
B.会的，1-2次
C.会的，3-4次
D.会的，5次或者更多
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10.1 你能对自身最近3天的瘙痒情况程度做个评估吗?--日间
A.难以忍受的瘙痒，需一阵阵地搔抓且越抓越痒，或抓破皮肤
B.很痒，在人前也忍不住多次用力搔抓止痒
C.痒，需要轻轻可控的搔抓止痒
D.有时痒，但不用搔抓
E.几乎感觉不到瘙痒
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10.2 你能对自身最近3天的瘙痒情况程度做个评估吗?--夜间
A.痒抓到难以惯常性入睡，多次搔抓痒醒
B.能痒醒，但用力搔抓后可入睡
C.痒，轻抓后可入睡
D.有时痒，不用搔抓可入睡
E.几乎感觉不到瘙痒
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11 你能指出瘙痒的具体部位吗?
A.只有一个部位痒
B.身体大部分
C.全身
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12 你现在是否有抓痕或是抓伤的痕迹?
A.有
B.没有
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若每周请皮肤科专家来龙坞总部坐诊，连续4周，期间您需要在患处涂抹样品，您愿意参加这个测试吗？（计划八月份左右开始，还未确定，工作日/休息日均可，每次大约20min，测试样品安全性有效性经临床前试验验证）
我愿意参加
我不愿意参加（请说明理由）
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